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發展還是內卷? 農村基層醫療衛生體制改革與變遷
2020年02月19日 11:58 來源:《中國農村觀察》2018年第6期  作者:趙黎 字號
關鍵詞:內卷化/基層醫療衛生/新醫改/公共衛生服務/基本醫保

內容摘要:本文試圖突破固有的對內卷化概念的認知范式,結合被大多數學者所忽略的內卷化理論的新面向與新內涵,對農村基層醫療衛生領域改革、創新、突破的程度與可能進行省思。

關鍵詞:內卷化/基層醫療衛生/新醫改/公共衛生服務/基本醫保

作者簡介:

  內容提要:保障基層醫療衛生服務的公平性與可及性是新醫改工作的重點和難點。本文關注新醫改過程中農村基層醫療衛生體制改革與醫療衛生新機制的建立,將內卷化理論引入具有發展邊界的醫療衛生領域的分析中,以公共衛生服務項目、基本藥物制度和基本醫療保險制度為例,通過田野調查揭示農村基層醫療衛生服務的現狀與困境。本文試圖突破固有的對內卷化概念的認知范式,結合被大多數學者所忽略的內卷化理論的新面向與新內涵,對農村基層醫療衛生領域改革、創新、突破的程度與可能進行省思。本文認為新醫改的內卷化過程是在國家政治社會穩定與經濟發展的背景下以漸進的方式呈現出來的,而這一過程也體現出醫療衛生領域改革所應有的革新性、適應性與特性化。在持續推進醫改的過程中,為了避免形式化、過密化和異化的治理效果,政策制定者應重新審視政策工具在解決問題過程中自身也變為問題的現象,并培育新的符合地方實踐的健康習慣行為與就醫秩序。

  關 鍵 詞:內卷化/基層醫療衛生/新醫改/公共衛生服務/基本醫保

  作者簡介:趙黎,中國社會科學院農村發展研究所。

  基金項目:本文研究得到中國社會科學院“優勢學科建設項目”資助。

  

  2009年3月17日,《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱“《意見》”)正式頒布,拉開了中國新一輪醫療體制改革(以下簡稱“新醫改”)的序幕。該《意見》明確提出了“保基本、強基層、建機制”的頂層設計,推進農村基層醫療衛生體系建設,健全“以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡”,實施國家基本藥物制度和基本醫療保障制度,促進基本公共衛生服務逐步均等化。新醫改明確提出基本醫療衛生服務面向全民提供的理念,積極推進建立以公益性為旨歸的農村基層醫療衛生新機制。經過了近十年的探索與實踐,新醫改取得了顯著的成就與進展。然而,隨著實踐的深入,新醫改帶來的基層醫療衛生困境也逐漸展現,這尤其表現在完善農村基層醫療衛生服務體系方面,從而引發了人們對新醫改成效的討論與質疑。

  在城鄉發展不均衡的背景下,如何充分利用現有的農村基層醫療衛生資源,為居民提供優質、便捷、高效、安全的基本醫療和公共衛生服務,提高居民在利用和獲得醫療衛生服務方面的公平性與可及性,成為新醫改工作中的重點和難點。然而,在新醫改政策框架下,一方面,農村基本醫療衛生事業的發展具有國家主導型和普惠公益性的特征,同時因管制政策具有內生性而愈加制度化;另一方面,農村基層醫療衛生服務體系嵌入于鄉村社會的經濟、政治與社會文化等隱性制度中,同時受到當地的發展條件、資源稟賦、社會環境、文化傳統與居民認知的影響。筆者在不同地區的調研表明,這種“制度化了的基層醫療服務體系”導致過度醫療與醫療不足并存,濫用藥物與藥物短缺并存,醫保基金支付壓力高企與個人繳費負擔增加并存等現象。

  本文關注新醫改背景下農村基層醫療衛生服務現狀與農村基層醫療衛生新制度的建立。筆者認為,從內卷化理論視角可以更好地理解這一問題。引入內卷化理論有助于擴展醫療衛生領域的研究思路,具有理論和實踐的雙重意義。一方面,內卷化的視角提供了一個概念性的解釋系統,有助于多元化解讀醫療衛生資源供給的不同形態和醫療衛生事業的發展;另一方面,這一視角有助于人們理解新醫改的實施及之后一系列管制政策的推行對農村基層醫療衛生服務體系變遷的漸進影響。特別是,2016年,中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》,堅持把“公立醫院改革”作為完善基本醫療衛生制度、推動醫改向縱深發展的重心。從政策語義上分析,2009年的《意見》意在通過強調“保基本”促進醫改,逐步實現人人享有基本醫療衛生服務、提高全民健康水平的目標;而2016年的政策文件則力圖通過公立醫院改革突破利益藩籬,加快完善基本醫療衛生制度。可以說,兩個政策文件一脈相承,但其中也隱喻著利益固化格局下醫療衛生體制改革中出現的內卷化現象。

  本文研究基于筆者2017年對東、中、西部四省份8個縣16個鄉鎮的田野調查①,按照Van der Veer(2014)的觀點,田野調查這種“片面而深入的觀察”對于獲得一種理解社會生活的整體性視角是有必要的。與基于博弈論和理性選擇理論等研究所代表的“大數據式分析”相比,這種對社會生活碎片式或片段性分析在社會科學中具有更大的潛力,這種分析力求呈現出在基于統計學或經濟學方法的實證性研究中所不易發現的社會機制。在本文的研究中,訪談對象包括縣市相關部門涉及衛生、醫保、醫療、民政等行政管理人員,縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室的負責人、醫生和預防保健人員,病人與當地村民等。在本文中,農村基層醫療衛生服務機構以鄉鎮衛生院和村衛生室為主②,筆者所研究的農村基層醫療衛生體制涉及到在鄉鎮與村兩級運轉的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應體系。

  本文的結構安排如下:第二部分闡述內卷化理論的基本概念,并將這一概念引入具有發展邊界的醫療衛生領域的改革與發展分析中,從而拓展其應用領域,同時通過強調概念在社會文化變遷理論中的多維內涵,提出本文研究旨趣所在。為了闡釋醫療衛生改革的復雜性與二重性,第三到第五部分分別以公共衛生服務項目、基本藥物制度和基本醫療保險制度為例,揭示出農村基層醫療衛生服務現狀與困境。第六部分結合內卷化理論新的內涵,對新醫改進行省思。第七部分是總結與余論。

  二、內卷化:理論分析與應用拓展

  (一)內卷化理論:基本概念與新的內涵

  內卷化理論是社會科學領域中研究經濟活動、社會生活、政治制度與文化發展的一個重要理論工具。然而,盡管這一理論被認為是少有的、與中國社會某些特色“聯系密切且使用頻次較高、影響較廣泛的概念”,學術界對此概念卻“遠未達成共識”(劉世定、邱澤奇,2004)。從康德、戈登威澤和格爾茨出發,內卷化理論逐漸從一個認識世界的哲學概念成為學術研究中一個有力的解釋工具。盡管在內卷化的概念運用與理論建構中產生出的種種歧義使得這一理論仍需尋求學界共識,但是,這也使得這一理論的內涵與外延變得復雜多樣,從而為其應用范圍的不斷拓展帶來了諸多可能。

  按照韋伯式的“理想類型”分析框架,學界通常將內卷化理論劃分為三個層面,即“經濟內卷化”或“農業內卷化”“政權內卷化”或“國家內卷化”以及“文化內卷化”。“經濟內卷化”或“農業內卷化”來源于Geertz與黃宗智的研究,這已經得到學界普遍認同。Geertz(1963)將“農業內卷化”視為在水稻種植中能夠穩定地維持邊際勞動生產率的“一個自我戰勝的過程”,其發展特征包括在發展模式邊緣基本固定的情況下,基本模式本身剛性的逐步增強、發展模式內部的修飾性日益華美、對技術細節與精湛技藝的無盡追求,以及在土地使用、租佃關系和合作性勞動力安排等方面變得更為錯綜復雜的過程,這是一種“過度的紋飾、一種技術哥特式的雕琢,一種組織上的細化”。以此出發,黃宗智(1992)在區分三種農村經濟變遷模式的基礎上,指出“內卷化”③既非“單純的密集化”,也非“發展”,是“沒有發展的增長”,通常不帶來單位工作日收入的增加,甚至總產出的擴展以邊際效用遞減為代價。可以說,無論是強調在外部條件(例如資本與土地)被鎖定的情況下勞動力持續投入帶來的農業生產內部精細化的過程,還是強調勞動的邊際生產率逐漸遞減的變動趨勢,內卷化都表明了對外擴展受限、發展模式剛性化與內部結構精細化、復雜化的發展狀態。

  杜贊奇的理論是分析政權層面“內卷化”的典型代表。在他看來,“國家政權內卷化”可以概括為“國家機構非靠提高舊有或新增機構的效益,而是靠復制或擴大舊有的國家或社會體系——如中國舊有的營利型經濟體制——來擴大其行政職能”(杜贊奇,2008)。在政權內卷化過程中,政權的正式機構與非正式機構同步增長,導致國家政權對社會基層有汲取無控制的結果。與這一過程相伴的現象包括國家財政收入增加與地方無政府狀態、非正式機構膨脹同時發生。與“農業內卷化”相比,政權層面的“內卷化”一方面也突出了無效益增加這樣一種“沒有發展的增長”,以及固有發展模式的剛性、固化與再生④;另一方面也強調了國家機構的合理化與政權內卷化之間的張力。杜贊奇(2008)特別指出“國家政權內卷化”強調矛盾二重性,即在同一政權結構中,權力的擴張與權力的瓦解和削弱并存,以及在現代化進程中,現代政體的出現與政權的壓制、僵化和破壞性并存。在這一點上,郭繼強(2007)將經濟主體的內卷化概括為自我鎖定與自我戰勝的機理,也表現出概念主體所蘊含的內生變化與外向擴展之間既緊張又交融的混合關系及其二重性⑤。

  在某種程度上說,經濟與政治層面的“內卷化”分析均源于社會文化意義上的“內卷化”,其濫觴于美國人類學家Goldenweiser。Goldenweiser(1936)將發展模式作為一個特殊的文化概念,用來探求完整的、具有個體行為選擇慣習的人類與社會和文化秩序之間的關系。這樣,“文化內卷化”可以理解為一種社會或文化模式發展到某個特定階段后,既無法穩定下來,也無法上升為一種更高級發展模式的現象,而只是在其內部變得更為復雜,其所形成的模式也逐漸穩定和固化。

  若干年后,另一位美國文化人類學家Service(1971)在研究文化變遷理論中提出了發展、內卷化與革命三種可能發生的變革模式。在他看來,內卷化作為一種流行的文化變遷模式,是一種試圖保存當下結構的“革新”(innovation that attempts to preserve an extant structure),并通過“修補”來解決新問題,以達到文化適應性與特性化的狀態。換言之,理解這一內卷化的含義需要放在適應性變遷理論中。Service(1960)指出,一種發展形式或進化潛能在特定環境中的適應性越是增強,其相生于這一特定環境的特性化就越得到強化,就越深嵌于由自身所造成的當下情境之中,其發展進化到下一階段的可能性也就越加衰減。因此,在這里,內卷化是在特定發展階段中適應性或者說調適性特性化的一種循序漸進的過程(gradual progress in adaptive specialization)。承續這一邏輯,他繼而提出社會文化的下一次主要發展將不會是由處在文化先鋒地位的社會所引領,即“領先者魔咒”或者“歷史后發主義優勢”。此外,當某種特質深嵌并適應于當下情境時,其在功能上持續變化的可能性也就存在一定限度,這可能促成不同社會空間結構中的文化趨同現象(Service,1971)。

  因此,可以說,與經濟和政治層面的“內卷化”相比,社會與文化層面的“內卷化”不在于描述和分析一種停滯不前的、“沒有發展的增長”的社會變遷,而在于突出變遷過程的復雜性、革新性、適應性與特性化。筆者認為,將經濟政治層面的“內卷化”意義與社會文化層面的“內卷化”意義結合起來進行理解與應用,可以表現出對“內卷化”概念中所包含的一般性與特殊性的一種辯證性認知(見圖1)。

  在上述三個基本層面的基礎上,內卷化理論在與社會實踐的互動中不斷得到詮釋、豐富與發展。這一開放的理論體系已被用來回應、分析和解釋不同領域的現象與問題,諸如國有企業社會成本(李培林、張翼,1999)、城市基層自治組織運行機制(何艷玲、蔡禾,2005)、流動人口的社會認同(王春光,2006)、教育改革與發展(陳堅,2008)、鄉村治理(賀雪峰,2011;李祖佩,2017)、扶貧項目目標偏離(邢成舉,2015)、老人社會福利事業(陳雯、江立華,2016)以及民主制度(劉廣莉、鄧曦澤,2017)等。可以看到,無論是早期的理論開拓者還是近期學者,他們在不同意義上使用的內卷化概念,所描述的都是一種在外部條件限定的情況下,研究對象發展到某一階段后自我鎖定、無法突破的一種非理想型的組織制度變革形態。

  實際上,醫療衛生作為一種典型的公共資源或“共有資源”(曼昆,1999)、“公共池塘資源”(Ostrom,1990),也不是一種無限資源,因而受到外部條件的限制。醫療衛生機構可獲得的各種資源,包括醫療器械、醫務人員與藥品,以及醫務人員參與培訓和照料病人等工作,都具有競爭性⑥。此外,人們在收入不斷增長條件下對醫療衛生服務日益多元化和高水平的需求,更加強了醫療衛生資源的競爭性質。這種資源有限而需求多樣的狀況,表明醫療衛生事業的發展也是有條件與邊界限制的,而當醫療衛生資源能為人們提供的社會福祉、就醫保障或醫療服務收益絕對減少或相對減少時,便產生了內卷化發展的困境。

  因此,為更好地理解與闡釋新醫改后農村基層醫療衛生服務發展現狀,本文試圖將內卷化理論的分析研究和應用進行拓展,在學者已有研究的基礎上,將“內卷化”概念引入到具有發展邊界的醫療衛生領域改革與發展的分析中,聚焦于農村基層醫療衛生服務方面(見圖1)。

  在引入這一概念時,筆者試圖結合其特殊性與一般性的認知視角,一方面保持著對“內卷化”在經濟層面和政治層面所具有的基本屬性的認同,以強調農村基層醫療衛生服務領域的一種生態穩定性、非理想型的制度變遷過程⑦。另一方面,筆者在觀察與分析的基礎上,特別強調“內卷化”的“革新性”“適應性”與“特性化”這些被大多數學者所忽略的新面向與新內涵。

  作為一種意義拓展,本文意在同時研究變遷對象內部結構變化和農村基層醫療衛生領域改革、創新、突破的程度與可能。概言之,本文不在于描述和分析一種“停滯不前”的制度變遷,而主要強調新醫改前后農村基層醫療衛生領域表現出的特殊面貌與復雜性,以研究和闡釋醫療衛生制度變遷過程的革新性、適應性與特性化。從某種程度上說,這或許也可以理解為Geertz(1963)所謂的“自我戰勝的過程”。

  

  圖1 農村基層醫療衛生體制內卷化與發展式變遷分析框架

  (二)新醫改:一個“自我戰勝”的過程

  自2009年啟動新一輪醫改以來,中國對醫療衛生基礎設施建設進行了大量投資,提出形成四位一體、覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度這一發展方向。對于新醫改所取得的工作成效,《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》中已經做了精簡明確的概述。此外,原國家衛計委認為,新醫改的成效可以通過醫藥費用負擔實現“一優兩降”來展現。“一優”是指醫院收入結構持續優化,即全國公立醫院藥占比從2010年的46.33%降到2015年的40%左右;“兩降”是指政府舉辦的醫療機構收入增幅的下降,即由2010年的18.97%降到了2015年的10%左右,以及個人衛生支出占衛生總費用比重的下降,2015年這一比重下降到29.27%,是近20年來的最低水平⑧。與此同時,統計數據顯示,中國衛生總費用近年來呈現出快速增加的趨勢。2014-2016年這三年,中國衛生總費用分別為3.5萬億元、4萬億元和4.6萬億元,占GDP的比重從5.6%增加到6%和6.2%。然而,衛生總費用雖能體現一國醫療衛生籌資水平,但并不一定能體現醫療衛生體系的效率水平。實際上,由世界銀行、世界衛生組織和中國財政部、衛計委、人社部三方五家聯合對新醫改工作開展的研究顯示,中國醫療衛生的發展存在衛生費用激增而健康收益減少的“低價值服務的風險”(World Bank et al.,2016),導致醫療衛生效率低下。

  針對激勵機制不當、過度使用醫療技術和高利潤診療手段的現象,中國政府于2016年正式把公立醫院改革作為完善基本醫療衛生制度、推動醫改向縱深發展的重心。然而,陳永正(2018)指出,公立醫院改革雖然是必要之舉,但這并不能解決醫療資源配置低效率這個問題,而這種低效率的集中表現就是醫療成本不斷攀升。由于存在供給誘導需求效應,增加的供給往往容易導致更多的醫療需求(王文娟、曹向陽,2016)。換言之,醫療“普惠制”會刺激人們對醫療服務的需求量(周其仁,2008)。供給誘導需求效應表現為大醫院人滿為患,而不必要的診療行為帶來額外支出,使得衛生系統的成本與患者支出同步增加。不斷推高的醫療成本既會抵消公立醫院改革增加醫療供給的效果(王文娟、曹向陽,2016),又將使中國的醫保難以為繼(World Bank et al.,2016)。財政投入預測顯示,若不改革現有的醫療服務供給模式,中國衛生總費用占GDP的比重在2035年將增長至9%以上,而這些增長中超過60%都將來自于住院服務(World Bank et al.,2016)。

  減少醫療衛生體系運行的低效率,需要更多地使用門診和基層服務(World Bank et al.,2016)。國家統計局的數據顯示,與2015年相比,2016年醫院診療人次增加1.9億人次,增長6.2%,而基層醫療衛生機構診療人次增加0.32億人次,增長僅為0.7%。在基層醫療衛生機構中,統計數據也呈現出診療服務由低向高的聚集效應:2016年,全國縣級(含縣級市)醫院診療人次比上年增加0.5億人次,鄉鎮衛生院診療人次僅增加0.3億人次,而村衛生室診療人次反而減少0.4億人次。2017年上半年,在其他類型醫療衛生機構醫療服務量都有所增加的情況下,鄉鎮衛生院診療人次較2016年上半年下降了1.2%,而村衛生室診療人次更是下降了2.5%。由此可見,基層醫療機構的服務增長缺乏后勁。

  在中國社會主要矛盾發生轉化的背景下,農村基層醫療衛生服務領域存在著嚴重的不平衡不充分發展的問題。隨著醫療改革的深入推進,農村基層醫療衛生服務工作正面臨著前所未有的困境。組織機構的繁雜細化、統一制度框架之下的精細化調整、邊界內的變革與自我鎖定、政策工具與政策目標相互錯置,帶來了治理的形式化、過密化與異化,構成了農村基層醫療衛生服務體系的內卷化發展。

  三、公共衛生服務項目:規制繁復與治理的形式化

  為了提升公共衛生服務均等化程度,從2009年新醫改啟動以來,國家基本公共衛生服務項目開始實施,目前已在農村基層醫療衛生機構普遍展開。從2009年到2017年,人均基本公共衛生服務經費補助標準從15元逐步提升到50元,項目內容從9大類擴展至14大類,主要針對中國當前慢性病患者人數快速增加、社會老齡化程度不斷加深、新舊傳染病防控形勢依然嚴峻等公共衛生問題⑨。項目設計將兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者等作為重點人群,意在面向全體居民免費提供基本公共衛生服務,服務提供主體主要為全國94萬個基層醫療衛生機構,在農村主要由60多萬個鄉鎮衛生院和村衛生室提供⑩。在項目運作中,中央政府要求各地合理確定鄉村兩級任務分工。2017年,原則上將40%左右的工作任務(不含新納入的兩項)交由村衛生室承擔。此外,原國家衛計委還要求各地區在項目實施過程中結合全科醫生制度建設、分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務等工作,積極采取簽約服務的方式為居民提供基本公共衛生服務(11)。然而實地調查充分反映出項目制帶來了對科層制特征的強化(渠敬東,2012),這突出表現在保證績效合法性的規范化管理和以政績考核為特征的目標責任制治理。

  1.服務項目實施與規范之繁。筆者在調研過程中,不同訪談對象都表達出對這一服務項目以及其中所蘊含的技術理性的肯定與困惑。一方面,這個意在使重點人群和全體居民得到更多公共衛生服務的項目,既可以保障公共衛生事業發展、提高當地居民健康素質和健康管理意識,又可以減少醫保基金支付的壓力。而另一方面,筆者發現,在實際工作中,由于服務項目設計內容不斷精細化、復雜化,基層醫療衛生機構面臨的公共衛生和基本醫療的任務日趨繁重,導致基層醫務工作者時而處于被動應付的狀態。為了規范服務項目的實施,國家在編制各項服務規范時,分別對服務對象、內容、流程、要求、考核指標及服務記錄表等一一做出精細、復雜的規定。在建立居民健康檔案時,基層醫務工作者針對普通人群、重點人群和患病人群,需要分別填寫居民個人基本信息表、健康體檢表、各項檢查記錄、服務記錄、隨訪記錄等20余個表格。在實地調研中,有鄉村醫生表示“檔案太多,整理得不好”;也有訪談對象認為,建立健康檔案的推進速度快,在初始填報過程中存在不準確的信息,而“后期更改又很煩瑣”。在與筆者的私下交談中,有不少鄉村醫生感到為難。

  “(上級)考核任務越多越來……天天做報表,(數據)虛假填報,(面對這么多要求)如何(在填報中)做到既規范又真實”。(1-1G-HJX(12))

  還有訪談對象指出,有些服務項目因填寫可操作性小而導致填報數據“水分較大”。例如,2011年在公共衛生服務項目中新增加了包括平和質和氣虛、陽虛、陰虛、氣郁、痰濕、濕熱、血瘀、特稟等八種偏頗質中醫體質類型辨識,對于在基層醫療機構工作的醫生來說。

  “(這)需要較高的理論和實踐水平,而實際上我們根本不具備這種能力……填報難度大,就隨意填一個,有什么意義呢”。(2-1F-PDW)

  可見,基本公共衛生服務項目的實施是基于權威化與規范化的運作方式,基層公共衛生部門和醫療機構為了應對繁瑣的項目規范而動員了大量的工作人員,項目所涉工作龐雜,所涉人員因程序技術的過度牽制而難以上手,感到遲倦,這些都帶來了形式化的治理效果。這種工作強度與難度,有可能導致受訪者所擔憂的“對病人醫治沒有起到輔助作用、反而有可能起反作用”的后果,也引發了不同調研地區基層醫務工作者對“公共衛生服務意義何在”的困惑。

  2.核定服務任務與績效考核之難。項目制的存在離不開績效合法性的思維模式(渠敬東,2012)。在核定公共衛生服務項目的基層工作任務和績效評價上,國家規定由鄉鎮衛生院對村衛生室進行業務管理,要“根據本地項目內容和任務以及工作重點,確定各項服務補助或購買服務支付標準,按照服務數量和質量撥付資金,不得簡單按照人口數撥付基本公共衛生服務經費”,應該“將考核結果與醫務人員個人收入掛鉤,體現多勞多得、優勞優酬”(13)。筆者在實地調查中通過與鄉鎮衛生院、村衛生室醫生的訪談發現,不少鄉村醫生時常會感到“因為做不好會被扣錢”的工作壓力,與平時的診療工作帶來的壓力一道,為基層一線崗位工作的醫生帶來了身心方面的隱性工作成本。

  “公衛啊,診療啊,總之,我們工作風險大,領導怕承擔責任,盡量(保證)病人安穩的,包括我們醫生也是,病人動不動就投訴,我們也很害怕,(病人)他電話打到縣里面局里面去,那我們考核就不過了,所以我們能遷就他的就遷就他……我們這些醫生和機器人一樣的,沒有個性,沒有性格”。(1-1F-YYS)

  醫務工作者的工作壓力往往造成職業倦怠,通常表現為情緒衰竭,對工作價值產生懷疑與職業效能感降低(Wu et al.,2013)。與此同時,付出與回報的不平衡更容易產生工作倦怠感,影響身心健康與工作效率(Siegrist et al.,2004)。筆者調研發現,大多數村衛生室根據考核綜合分數所得到的績效成績會或多或少低于理論上按照核發人口數撥付服務經費這一方式撥付的資金額。任務量和經費撥付比例不相協調容易在一定程度上挫傷鄉村醫生承擔項目任務的積極性,影響項目服務的效果和質量。對此,有受訪鄉村醫生表示,因為完成公共衛生服務任務繁重,又要面對定期而來的考核,加之平時的診療工作,導致其難以抽出時間參加培訓、繼續教育、外出進修等活動,而這有可能帶來基層醫療服務能力更為薄弱的風險。正如Y村一位村衛生室醫生感慨。

  “我是八零后的,我開診所十二三年了,你說我看過去,和實際年齡有差別沒有,是不是像40歲的?我們都超負荷工作的,早上六點半到晚上10點,(一個診所)就我們兩夫妻,一年無休,周末照樣。我和領導開玩笑:國慶節,人家在微信上曬景點,我們曬什么?我們曬病人。所以說,我的年齡與身體狀況不相符,因為我睡眠不足。人家半夜三更打電話給我,我要不要去看?公衛(工作)要求下面隨訪,我看病與隨訪同時,還要應付考核……(我們)沒有編制,技術也不能更新……我(前幾年)理論知識也是很強的,現在不培訓、不充電,技術會慢慢落后啊……再這樣下去的話,村醫會慢慢消失的”。(1-1G-HJX)

  此外,由于實際服務工作內容復雜、考核所涉各要素投入有限,考核難以對鄉村醫生的工作質量加以辨別,服務質量、效果和滿意度等考核難以實現,鄉村醫生的績效考核管理并沒有到位,大部分考核帶來形式化的后果。在2017年國家基本公共衛生服務項目主要目標任務中,明確提出“居民健康素養水平較上年度提高不少于2個百分點”的考核要求。暫且不談居民健康素養水平如何衡量,僅因為這一任務是2017年才新納入的,如何將之與上年度的工作進行比較與如實填寫,成為基層完成考核任務的一個疑慮與困惑。

  在基層基本公共衛生服務體系再造過程中,公共衛生服務項目運作的權威化和專業化不斷增強,基本公共衛生資源的絕對量得到增加,但這似乎并沒有帶來系統內外成員收益(不管是疲于應付“忙交差”的基層醫務人員,還是接受服務“被檔案”的當地村民)以及系統邊際效益的顯著增加,甚至伴隨著效益遞減以及規制繁復、制度設計龐雜所帶來的服務保障功能的弱化。這使得公共衛生系統在對自身功能失去控制的同時,也在一定程度上排擠了其他醫療功能的合理實現。這種“有汲取無控制”(杜贊奇,2008)的發展表現,導致國家基本公共衛生服務職能的急劇加重尚未與基層醫療衛生有序發展形成有機的一體化關系,造成農村基層基本公共衛生服務項目治理日益趨于形式化的現象。

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